Pozadie

Pravidlá fungovania vnútorného trhu EÚ sú vytvorené tak, aby napomáhali voľnému pohybu osôb. Jedným z dôsledkov voľného pohybu jednotlivcov je zvýšená mobilita pacientov, z rôznych dôvodov žiadajúcich zdravotnú starostlivosť v iných krajinách, než je ich domáca krajina. Mobilita pacientov je obvyklý jav najmä v pohraničných regiónoch.

Systémy zdravotnej starostlivosti sú v EÚ v kompetencii členských štátov, no v posledných rokoch dochádza k ich narastajúcej previazanosti. To je možné pozorovať na základe relatívne vysokého počtu prípadov pred Európskym súdnym dvorom (ESD) (ako napríklad Kholl a Decker v roku 1998, Smits a Peerobooms a Vanbraekel v roku 2001, a Müller-Fauré/van Riet, a Inizan v roku 2003). Súdne spory potvrdili, že pacienti majú v určitých prípadoch právo na prístup k zdravotníckym produktom a službám v iných členských štátoch , pričom náklady za tieto znáša ich vlastný systém zdravotníctva. Tieto rozsudky ESD sa pohybujú na citlivej hranici medzi kompetenciami EÚ a členských štátov a vyvolali novú diskusiu o potenciálnej potrebe európskeho prístupu.

V reakcii na výzvu Rady ministrov zdravotníctva z roku 2003 Komisia zriadila hodnotiacu skupinu za účasti ministrov zdravotníctva členských krajín a zástupcov niekoľkých najdôležitejších aktérov v tejto oblasti. Konečné zasadnutie „Procesu hodnotenia mobility pacientov a vývoja zdravotnej starostlivosti v EÚ na vysokej úrovni“ 8. decembra 2003 prinieslo sériu odporúčaní, ktoré sa sústredili na päť hlavných tém.

1. ako umožniť európsku spoluprácu a lepšie využívanie zdrojov (napr. prostredníctvom zdieľania voľných kapacít v pohraničných regiónoch a vytvorenia európskych „referenčných centier“, ktoré by sa špecializovali na liečenie zriedkavých ochorení).
2. spôsob, ako zlepšiť tok informácií (rozvoj európskeho rámca, otázky ochrany údajov a zdieľania tajných údajov, a princípy poskytovania elektronického zdravotníctva - tzv. e-zdravotníctvo).
3. otázky, spojené s dostupnosťou a kvalitou starostlivosti (zhromažďovanie údajov, skúmanie motivácie pacientov a zdravotníckych odborníkov na presun do inej krajiny, atď.).
4. ako zladiť národné ciele s európskymi záväzkami (tj. uvažovanie nad zriadením stáleho mechanizmu na úrovni EÚ, ktorý by podporoval spoluprácu na poli zdravotníctva).
5. financovanie investícií do zdravotníctva, rozvoja zdravotníckej infraštruktúry a schopností prostredníctvom existujúcich finančných nástrojov Spoločenstva, ako napríklad kohézne a štrukturálne fondy EÚ.

V kontexte vyššie spomenutých odporúčaní sa v Centre pre zdravie, etiku a spoločnosť Madriagskej nadácie konala diskusia o mobilite pacientov. Zúčastnili sa na nej predstavitelia Európskej komisie, Írskeho predsedníctva, ministri zdravotníctva (z EÚ-15 a desiatich nových členských štátov), regionálnych zastupiteľstiev, profesných združení a mimovládnych organizácií.

Otázky

• Zdravotné ukazovatele Európskeho Spoločenstva

Hlavným cieľom Programu verejného zdravia - PVZ (2003-2008) je poskytnúť porovnateľné údaje o zdraví európskych občanov. Ide o akési "vytvorenia zdravotných ukazovateľov" a zber takýchto údajov.

Údaje by mali pokrývať:

1. správanie obyvateľstva z hľadiska zdravia (napr. údaje o životnom štýle a iných určujúcich faktoroch);
2. ochorenia (napr. výskyt a spôsob monitorovania chronických, vážnych a zriedkavých ochorení);
3. systémy zdravotníctva (napr. údaje o prístupe k starostlivosti, o kvalite poskytovanej starostlivosti, o ľudských zdrojoch a o finančnej životaschopnosti systémov zdravotníctva).

Zber údajov sa má zakladať na porovnateľných zdravotných ukazovateľoch platných pre celú Európu a na dohodnutých definíciách a metódach zberu a použitia.

V rokoch 2003-2008 vypracovali odborníci EÚ zoznam zdravotných ukazovateľov Európskeho spoločenstva (ZUES). Ide o koordinované pracovné skupiny v úzkej spolupráci s Eurostatom a štatistickým programom Spoločenstva. Posilní sa prepojenie s WHO, OECD a ďalšími medzinárodnými organizáciami, ktoré sa zaoberajú zdravotnými informáciami.

EÚ sa zameriava na zlepšenie kvality a porovnateľnosti týchto nástrojov s cieľom napomôcť fungovaniu vnútroštátnych a európskych sietí pri analýze informácií a údajov o verejnom zdraví. Cieľom je vytvoriť európsky systém zdravotných údajov a poznatkov, ku ktorému budú mať neobmedzený prístup európski experti, ako aj široká verejnosť.

• Posudzovanie zdravotnej starostlivosti v EÚ

Týmto porovnaniam sa venuje okrem Eurostatu venuje aj viacero think-tankov a súkromných analytických zoskupení (napr. Health Consumer Powerhouse v Bruseli, Health Policy Institute u nás v Bratislave).

DG SANCO  (zdravie a ochrana spotrebiteľa) poskytuje "Portáli EÚ o verejnom zdraví" údaje k rôznym ukazovateľom v zdravotnej starostlivosti. Okrem všeobecného hodnotenia a sledovania verejného zdravia (Tvorba zdravotných ukazovateľov a zhromažďovanie údajov) a rôznych demografikých štatistík, sledovaní drogových závislosti, sociálnych aspektov a chronických ochorení sa tu venujú:

• Činnosti nemocníc:

1. Nemocničné lôžka
2. Prepúšťanie hospitalizovaných pacientov, limitované diagnózy
3. Priemerná dĺžka hospitalizácie (ALOS), limitované diagnózy
4. Chirurgické zákroky: PTCA, bedrový kĺb, katarakta
5. Jednotky obrazovej diagnostiky – magnetickej rezonancie, počítačovej tomografie

• Personálu v zdravotníctve:

1. Zamestnané zdravotné sestry
2. Zamestnaní všeobecní lekári
3. Využitie všeobecných lekárov

• Zdravotným nákladom (údaje o celkových zdravotných nákladoch)

Podľa európskeho zdravotníckeho spotrebiteľského indexu má Francúzsko v rámci Európskej únie najlepší systém zdravotnej starostlivosti. Za ním nasleduje Holandsko  (prvé v 2005) a Nemecko. Tabuľku uzatvára Litva, ktorú predbehli len Írsko, Lotyšsko a Slovensko.

Spomedzi nových členských krajín sú najvyššie Slovinsko nasledované Maltou a Maďarskom, ktorých zdravotná starostlivosť je lepšia ako vo Veľkej Británii, Španielsku, Portugalsku, či Grécku.

Slovensko sa spomedzi EÚ-25 a Švajčiarska umiestnilo na 23. mieste, Česká republika o jednu priečku vyššie. Health Consumer Powerhouse ho zverejnil už aj za rok 2005 a index sa vypracúvava na základe nezávislého výskumu a verejných štatistík. Priemernú známku dostala legislatíva týkajúca sa práv pacienta, či právo pacienta na názor druhého odborníka.  Zlé hodnotenie získalo slovenské zdravotníctvo v oblasti prístupu k novým liekom, dentálnej starostlivosti ako súčasti ponuky verejného zdravotného systému, miery úmrtnosti na rakovinu hrubého čreva, na infarkt, úmrtnosti novorodencov, či dlhých čakacích lehôt na vyšetrenie u špecialistu.

Hodnotiacu tabuľku možno nájsť tu.

Princípy poskytovania zdravotnej starostlivosti

Zdravotná starostlivosť v Európskej únii je poskytovaná všetkým občanom EÚ na základe štyroch princípov:

1. Rovnosť zaobchádzania: občania, nachádzajúci sa na území iného členského štátu, majú rovnaké práva a povinnosti, ako občania daného štátu. Zdravotná starostlivosť je im poskytnutá za rovnakých podmienok, ako domácim poistencom.
2. Podliehanie legislatíve iba jedného štátu: občania, pohybujúci sa medzi štátmi EÚ (a Islandom, Lichtenštajnskom a Nórskom) budú poistení iba v jednom štáte, obvykle je to štát, v ktorom pracujú. Ak však pracujú naraz vo viacerých členských štátoch a v jednom z nich bývajú, sú poistení v štáte bydliska, pokiaľ ich slovenský zamestnávateľ vysiela pracovať do iného členského štátu, ostávajú slovenským poistencom.
   
3. Zrátanie dôb poistenia: občanom, pracujúcim a poisteným vo viacerých členských sa štátoch sa doby poistenia zratúvajú.
   
4. Zachovanie už nadobudnutých práv: ak má občan nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti v jednom členskom štáte, tento nárok sa prenáša aj do iného členského štátu.

Verejné zdravotníctvo a poplatky

Česká republika a Poľsko patrili v roku 2007 k menšine členských štátov Únie, kde sa ešte nezaviedli žiadne priame poplatky v zdravotníctve. Platiť sa medzitým začalo aj v štátoch, ktoré majú štedré sociálne systémy.

 Vysvetlivky:

• *) Nemecko: poplatok za pobyt v nemocnici sa započítava po dobu 28 dní, poplatok za návštevu lekára platí jeden kvartál
  
• **) Slovensko: časť poplatkov sa znížila na nulu, poplatok za pohotovostné ošetrenie ostal 50 Sk, poplatok za návštevu u lekára na jednu diagnózu bol do septembra 2006 20 Sk, u špecialistu 20-50 Sk
  
• ***) Česko: platiť by mali pacienti od januára 2008

Informácie o prístupe k verejnej zdravotnej starostlivosti v jednotlivých členských krajinách nájdete tu.

V žiadnej z krajín EÚ nie je zdravotná starostlivosť bezplatná v plnom rozsahu. Každá má inak legislatívne určený rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorá sa uhrádza zo zdravotného poistenia alebo z daní. Rozdielna je aj výška spoluúčasti pacienta za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.

Najčastejšie sa dopláca za stomatologické úkony, v niektorých krajinách v plnom rozsahu. Najmä pri turistických a krátkodobých pracovných cestách pripoistiť sa na zdravotnícke náklady v komerčnej poisťovni.

Európsky preukaz zdravotného poistenca

K prístupu k bežnej zdravotnej starostlivosti v krajinách EÚ doteraz oprávňoval občanov formulár E 111, na ktorý mal nárok každý poistenec. Od 1. januára 2006 ho nahradil Európsky preukaz zdravotného poistenca:

• platí 5 rokov
• vzťahuje sa na všetky vekové skupiny
• pokrýva aj nevyhnutnú a nie iba neodkladnú zdravotnú starostlivosť
• kryje finančné náklady v neobmedzenom rozsahu
• kryje aj chronické ochorenia
• spoluúčasť je rovnaká, akú platia poistenci danej krajiny
• platí v zmluvných zdravotníckych zariadeniach, nevzťahuje sa na ošetrenie u súkromných lekárov
• nekryje transport domov a asistenčné služby

Poistenec musí o preukaz požiadať písomne. Tlačivo je dostupné v pobočkách zdravotných poisťovní, alebo na ich internetových stránkach. Žiadosť nemusí byť napísaná na tlačive, no musí obsahovať tie isté údaje. Zdravotná poisťovňa je povinná vydať poistencovi preukaz do 30 dní od podania žiadosti. Poplatok za vydanie preukazu je od 2007 0 Sk.

V reakcii na dokument Komisie nazvaný "Pôsobenie Spoločenstva v oblasti zdravotných služieb"; a s ohľadom na očakávanú legislatívnu úpravu mobility pacientov v rámci EÚ poslanci EP v iniciatívnej správe Bernadette Vergnaudovej (PES, FR) dávajú množstvo odporúčaní, ktoré sa týkajú činnosti EÚ v oblasti zdravia. EP okrem toho vyzýva Komisiu, aby navrhla "vhodný nástroj"; na kodifikáciu právnych ustanovení Súdneho dvora ES v oblasti zdravotných služieb, hoci pre túto oblasť nepožaduje špecifickú právnu úpravu. 23. mája 2007 prijali správu o dôsledkoch vyňatia zdravotníctva zo Smernice o službách. Doplňujúci návrh, ktorý vyzýval k včleneniu zdravotníckych služieb do Bolkesteinovej smernice, však bol odmietnutý.

Pozície

Health Consumer Powerhouse označil v správe o európskom zdravotníckom spotrebiteľskom indexe 2006 za hlavné črty systému slovenského zdravotníctva jeho menšiu finančnú stabilitu a aj to, že nie je skutočne orientované na spotrebiteľa. Správa v prípade slovenského zdravotníctva hodnotí plným počtom bodov prístup pacientov k vlastným lekárskych záznamom, úroveň očkovania proti detskej obrne, ošetrenie u obvodného lekára v ten istý deň, ako aj nízku mieru mortality na rakovinu prsníka.Správa zdravotným systémom stredomorských krajín vytýka prílišnú závislosť od schopnosti spotrebiteľa zaplatiť si za súkromnú starostlivosť ako dodatok k verejnej. V prípade Veľkej Británie úroveň zdravotníctva poškodzujú dlhé čakacie zoznamy a nerovnaká kvalita starostlivosti.

Hovorca Európskej aliancie pre verejné zdravie sa sťažoval, že hodnotiaci proces na vysokej úrovni bol „premeškanou politickou príležitosťou“ na predefinovanie ( a zvýšenie) právomocí EÚ v oblasti zdravotníctva. Hovorca tiež poznamenal, že pri diskusiách chýbali zástupcovia „európskeho občana“.

Vládni úradníci z veľkej Británie a Holandska sa zasadzujú za vytvorenie „stáleho mechanizmu“ na podporu celoeurópskej spolupráce v oblasti zdravotníckej starostlivosti a monitorovanie dopadu EÚ na systémy zdravotníctva, ktorý by v prípade potreby mohol predkladať návrhy na zlepšenie. Sektor zdravotníctva tvorí až desať percent HDP v jednotlivých členských štátoch. Zdravie by malo byť vnímané ako investícia do spoločnosti a ekonomiky a mala by mu byť venovaná väčšia pozornosť v rámci politických priorít. Posledné slovo v otázkach voľného pohybu pacientov by mali mať ministri zdravotníctva.

Predstavitelia Generálneho riaditeľstva Komisie pre zdravie a ochranu spotrebiteľa zdôraznili skutočnosť, že Ústava EÚ neobsahuje žiadne ustanovenia o zdraví. Ustanovenia o „verejnom zdraví“ zaviedla Maastrichtská zmluva v roku 1992, no neexistuje jednoznačná definícia tohto pojmu. Z všeobecného hľadiska je EÚ oprávnená prijímať opatrenia v oblastiach, ktoré priamo neovplyvňujú systémy zdravotníctva, zostávajúceho vo výlučnej právomoci členských štátov. Niektoré pravidlá v iných oblastiach, predovšetkým na poli životného prostredia, jednotného trhu či koordinácie systémov sociálneho zabezpečenia, tiež ovplyvňujú zdravie a zdravotnícke systémy. Systémy zdravotníctva v členských štátoch EÚ však priamo ovplyvňujú nedávne rozsudky ESD o mobilite pacientov.

Hodnotiaca skupina na vysokej úrovni poskytla dobrú príležitosť pre diskusiu o možných zmenách a teraz sa musí preukázať, či existuje politická vôľa na prijatie potrebných krokov. Komisia by „v nadchádzajúcich týždňoch“ mala predstaviť svoje vlastné návrhy na základe odporúčaní hodnotiacej skupiny na vysokej úrovni.

Predstaviteľ Generálneho riaditeľstva Komisie pre jednotný trh zdôraznil ustanovenia o zdravotníctve v návrhu smernice o službách na jednotnom trhu z dielne Komisie. Návrh smernice sa zaoberá vzťahom medzi autorizáciou pre liečenie v zahraničí a princípom voľného pohybu služieb. Ďalej uviedol, že nový návrh v sebe zahŕňa nedávne rozsudky ESD a nejde nad ich rámec.

Zástupca maďarskej vlády vyhlásil, že proces hodnotenia poskytol novým členským štátom príležitosť zistiť viac o cezhraničných dohodách o zdravotnej starostlivosti. Maďarsko sa obáva zvýšenia mobility zdravotníckych profesionálov z dôvodu vyššej úrovni príjmov v EÚ-15. Maďarsko uvítalo financovanie zdravotníckych projektov zo strany EÚ vo forme štrukturálnych fondov pre roky 2004-2006.

Predstaviteľka nemeckého spolkového štátu Severné Porýnie-Westfálsko poukázala na to, že cezhraničná zdravotná starostlivosť je v jej regióne súčasťou každodenného života. Podľa jej názoru je pre podporu integračného procesu EÚ potrebné zvýšiť transparentnosť a spoluprácu v oblasti zdravotníctva. Odporučila tiež zriadenie fóra pre pravidelný dialóg o zdravotníckych otázkach, na ktorom by sa zúčastňovali inštitúcie EÚ a hlavní aktéri na poli zdravotníctva.

Zástupca Stáleho výboru európskych zdravotných sestier sa vyjadril k mobilite zdravotníckych profesionálov, najmä zdravotných sestier. Zástupca uviedol, že mobilita zdravotníckych profesionálov nie je ani tak európskym, ako skôr svetovým problémom. Vyslovil sa za dohodnutie dlhodobých stratégií pre zvýšenie počtu domácej pracovnej sily, rozvoj smerníc pre najlepšie skúsenosti pri prijímaní pracovníkov zo zahraničia a zriadenie formálnej konzultačnej štruktúry na zabezpečenie profesionálneho rozvoja v EÚ.

Podľa Ministerstva zdravotníctva SR sa zdravotná starostlivosť v zahraničí poskytuje v prípade, kde nie je možné poskytnúť adekvátnu zdravotnú starostlivosť v našom zdravotníckom zariadení.

"Tieto práva (na preplatenie zdravotných úkonov v zahraničí) niektoré krajiny nerešpektujú - napríklad Veľká Británia svojim občanom starostlivosť poskytnutú v zahraničí neprepláca v plnej miere alebo vôbec," uviedla koncom mája 2007 česká europoslankyňa a bývalá ministerka zdravotníctva Zuzana Roithová (EPP-ED) na margo prijímanej iniciatívnej správy o konzekvenciách vypustenia zdravotníckych služieb zo Smernice o službách.. Podľa nej je odstraňovanie prekážok pre cezhraničné poskytovanie služieb „červeným súknom“ pre tých politikov, ktorí nevedia, ako zdravotné systémy fungujú. Tvrdenia parlamentných odporcov správy, že ide o zásah do právomoci národných štátov označila za nezmysel. V prípade zahraničného zdravotníctva apeluje na akreditáciu nemocníc a ambulancií a právo na informácie.

Podľa slovenskej poslankyne Ireny Belohorskej (NI) „pacient nemôže byť v žiadnom prípade považovaný za turistu, alebo ekonomického špekulanta. Pacient za zdravotníckym úkonom cestuje do zahraničia preto, lebo v jeho štáte sa daný výkon nerobí, resp. ak je príliš dlhá čakacia lehota na výkon. Riziko, že sa z poskytovania zdravotníckych služieb stane zdravotná turistika je malé, pacient chce byť ošetrený v prostredí kde má blízkych, kde rozumie jazyku krajiny. Percento mobility pacientov je veľmi nízke, podľa dostupných štatistík je to len 1%. Budúcnosť, vzhľadom na garanciu voľného pohybu osôb však ukazuje, že to určite bude viac. Bez zabezpečenia prístupu k zdravotníckym službám, niet voľného pohybu osôb. Preto je našou úlohou zabezpečiť pre našich občanov prístup bez komplikovaných vyjednávaní s poisťovňami. Je to aj riešenie rovnosti práv občanov v rámci celého priestoru EU.“ Dodala, že„v správe (o účinkoch a dôsledkoch vylúčenia zdravotníckych služieb zo smernice o službách na vnútornom trhu) som nenašla zmienku o rozdieloch, ktoré sú v jednotlivých krajinách v šanci na prežitie na niektoré ochorenia. Prečo žena s rakovinou prsníka má na Slovensku o 30% nižšiu šancu na život, ako žena vo Švédsku? Prečo pacient v Poľsku s rakovinou konečníka má o 30% horšie vyhliadky na prežitie, ako pacient s touto diagnózou vo Francúzsku?

Aktuálny vývoj a ďalšie kroky:

• 2006: Prijatá Bolkensteinova Smernica o službách neobsahuje zdravotné služby, čo vyvoláva v EP časté kontroverzné diskusie medzi pravicou a ľavicou
• jún 2006: Health Consumer Index v EÚ-25 a Švajčiarsku
• máj 2007: poslanci EP v iniciatívnej správe, aby EK "konala" v tejto veci, následne ich však hlasovanie v pléne "schladilo"