Posledné zmeny v slovenskej legislatíve ďalekosiahlo menia aj liekovú politiku. Bol to zároveň jeden z tematickcých okruhov dvojdňového fóra "Transparentosť v slovenskom zdravotncítve". Martin Filko zo zdravotnej poisťovne Union v príspevku nazvanom „Veľké upratovanie/Ako sme to všetko pokašľali“ konštatoval, že v 60. rokoch 20. stor. bola priemerná dĺžka očakávaného dožitia v Československu vyššia ako priemer bohatých krajín. Odvtedy sa rozdiel zmenšoval a po rozpade federácie Slovensko Slovensko vstúpilo do EÚ v máji 2004. viac na www.EuropskaUnia.sk »na rozdiel od Českej republiky pokračovalo v stagnácii. Tento vývoj podľa Filka ukazuje na zásadný problém, ktorý nie je ovplyvnený jednou vládou alebo hospodárskym cyklom.

Aj v odvrátiteľnej úmrtnosti zaostávame podľa Filka za Českou republikou a vyspelým svetom, pričom najväčší je rozdiel pri kardiovaskulárnych ochoreniach, čo môže poukazovať na zlú zdravotnú starostlivosť v tomto obore.

Podľa Filka neobstojí argument, že sme chudobná krajina, pretože podiel zdravotníctva na ekonomike sa za posledných 15 rokov zvyšuje. Značný časť prostriedkov sú ale súkromné zdroje, čo síce zväčšuje efektívnosť, ale obmedzuje prístup k zdravotníctvu. „Chudoba a choroba ide spolu“, hovorí Filko.

Podiel výdavkov na lieky v slovenskom zdravotníctve klesá aj vďaka referencovaniu. V ČR však zaznamenali ešte výraznejší pokles, podobne aj vyspelé krajiny. 

„Zdravotníctvo tu nie je na to, aby šetrilo prostriedky, ani zabezpečovalo slušné živobytie pre niektoré skupiny, ale na to, aby maximalizovalo sumu a rozloženie zdravia“, hovorí Filko.

Predpoklad, že firmy nacenia lieky najnižšie v najchudobnejších krajinách v rámci EÚ podľa Filka neplatí, pretože údaje ukazujú, že najlacnejšie lieky sú v najbohatších krajinách. Existuje podľa neho predpoklad, že ak je krajina skorumpovaná existuje možnosť vybaviť si vyššiu cenu.

Ako robiť lepšiu liekovú politiku vo svetle obmedzených zdrojov? Nová legislatíva podľa Filka neurobila nič s tým, že liekový trh je stále jediný trh bez nezávislého regulátora, napríklad na spôsob Úradu pre reguláciu sieťových odvetví v energetike. Navyše neexistujú formalizované procesy, čo sa môže a čo nie, minister má možnosť ignorovať odporúčania kategorizačnej komisie. Sekciu liekovej politiky na Ministerstve zdravotníctva hodnotí ako kapacitne poddimenzovanú a lepšie by mali byť podľa Filka nastavené aj motivácie distribučného reťazca, čo nový zákon nevyriešil. Oceňuje však posun v oblasti transparentnosti.

Inovatívne schémy liekovej cenotvorby popisovala v prezentácii MUDr. Angelika Szalayová z Health Policy Institute. Hovorila o metódach spočívajúcich vo vyjadrení hodnoty akú liek prináša v porovnaní s existujúcimi alternatívami. Otázka podľa Szalayovej vtedy znie, koľko je štát ochotný zaplatiť za ďalší QUALY (Quality Adjusted Life Years). Ide o komplikovaný koncept, ktorý v sebe skrýva riziko, či budeme mať vždy dosť zdrojov na všetky lieky, ktoré splnia zadefinované podmienky ako otvára otázku, či má pre nás QUALY pri každom zdravotnom stave rovnakú hodnotu.

Nový zákon o úhrade je podľa analytičky odvážny v tom, že explicitne definuje nákladovú efektívnosť. „Môže to otvoriť diskusiu o tom, kde je hranica života a koľko stojí život“, konštatuje Szalayová. Podľa nej len málo krajín malo odvahu stanoviť to v zákone. Môže to tiež znamenať, že sa nebude k starým a novým liekom pristupovať rovnako, ak by to malo znamenať, že staré lieky je na základe nových pravidiel potrebné z kategorizácie vyradiť.

Podmienené zaradenie lieku do systému úhrad, ktoré nový zákon zavádza v praxi znamená prenos časti rizika za nesprávne rozhodnutie z regulátora na výrobcu a do určitej miery znižuje transparentnosť rozhodovania.

S novým znižovaním cien vidí analytička riziko, že sa farmaceutickým firmám nemusí oplatiť na náš malý trh niektoré lieky dovážať. „Farmaceutické firmy síce opakovane v minulosti hovorili, že toto je posledná kvapka, zatiaľ sa nestiahli, no samozrejme raz to môže prísť“, myslí si. Pri generickej substitúcii zostáva otázne, či má pacient dostatok informácií na správne rozhodnutie ohľadom lieku ako aj to, čo sa stane ak príde do lekárne so zle vypísaným receptom. Ako problematické vníma nízku zainteresovanosť pacientov na liečebnom procese.

Jaroslava Valčeková zo Združenia sclerosis multiplex Nádej rozprávala o svojich skúsenostiach z činnosti pacientskej organizácie a o úspechu združenia v boji za zrušenie vekového limitu pri schvaľovaní imunomodulačnej liečby. Podľa Valčekovej sa indikačné obmedzenia „musia dostať aspoň do určitých hraníc morálky“. „Je zaujímavé, že niekto dokázal zhodnotiť ľudský život“, uviedla na margo farmakoekonomického hodnotenia.

Pozície

Jaroslav Vasiľ z farmaceutickej firmy Bayer prezentoval názor, podľa ktorého by za kategorizáciu mohla podľa vzoru iných krajín zodpovedať nezávislá agentúra, ktorá by eliminovala konflikt záujmov.

MUDr. Pavol Trnovec zo spoločnosti GlaxoSmithKline uviedol, že farmaceutický priemysel nemá záujem byť priamo účastný kategorizácie svojich produktov. V prípade zdravotných poisťovní, ktorým sa vrátila možnosť tvoriť zisk ide v kategorizačných komisiách ide podľa neho o jasný konflikt záujmov.

Podľa Trnovca panuje všeobecná nejasnosť toho, čo chceme dosiahnuť v zdravotníctve. Indukovaná preskripcia sa dá vystopovať cez Zdravotné poisťovne. „Poďme to teda monitorovať a povedať si, čo chceme robiť“, hovorí Trnovec. GSK podľa neho presadzuje objektívne monitorovanie zo strany nezávislého orgánu, ktorý by mal pomenovať potreby a stav zdravotníctva.

Poslanec a predseda výboru Národnej rady pre zdravotníctvo Viliam Novotný (SDKÚ-DS) si myslí, že volanie po nezávislej inštitúcii je správne, hoci ako povedal „keď sa na Slovensku povie nezávislá inštitúcia, tak vždy spozorniem“. Myslí si však, že pri súčasných cenách a obmedzených zdrojoch sa politici nebudú ochotní zbaviť vplyvu na ceny liekov. Novotný predpokladá, že generická preskripcia ušetrí 1/3 nákladov pre pacienta, pričom ušetrená suma na strane zdravotných poisťovní je len špekulácia.

Zástupca Asociácie na ochranu práv pacientov sa prihováral za nastavenie takých hodnotiacich kritérií v zdravotníctve, ktoré by v prvom rade zohľadňovalo vplyv na stav pacienta. „Občan celé zdravotníctvo platí a nemá právo sa vyjadriť“.

„Pánom systému je pacient, ktorý má nespochybniteľné právo vidieť benefity“, hovorí Doc. Ján Morovič. Je to podľa neho možné prirovnať k majiteľovi a manažmentu firmy, kde Ministerstvo zdravotníctva je len manažment. Zdravotníctvo je potrebné optimalizovať ako systém, pričom lieky sú len jedna jeho vrstva. Vyjadrenia o plánovanej úspore preto podľa jeho slov nemajú žiadnu výpovednú hodnotu. „Nemožno vytrhávať zo systému jednotlivé elementy, treba sledovať synergiu,“ hovorí Morovič. Najprv sa treba zamyslieť nad celkovou architektúrou zdravotníctva, inak legislatíva len pichá do osieho hniezda. „Úmrtnosť je v tomto vážnou výčitkou“, uzavrel.

Zástupca lekárnikov PharmDr Juraj Sýkora kritizuje legislatívne zmeny, ktoré sa dotýkajú systému lekární, najmä vernostné programy, ktoré sú podľa neho motivované obchodnými záujmami podobne ako generická substitúcia. Potrebný by bol podľa neho dohľad nad zmluvami s verejnými lekárňami.

Člen prezídia Slovenskej lekárnickej komory PharmDr Peter Stanko upozorňuje, že pacient nerozumie kategorizácii liekov a ak je nespokojný pripisuje to zväčša iným veciam. Vníma, že cena jeho lieku je nestála, ale nerozumie prečo. Tak isto ako nechápe, prečo môže byť cena v inej lekárni rôzna. To podľa neho ešte zhoršia novým zákonom povolené vernostné zľavy. Vždy podľa neho platí, že nedostupnosť lieku vníma pacient ako nezáujem štátu o svoju osobu.

Článok je prvým zo série výstupov z konferencie „Transparentnosť v slovenskom zdravotníctve“. Ďalšie sa budú venovať zvyšovaniu transparentnosti a etickému kódexu. Konferenciu organizovala agentúra Fleming Europe za podpory firiem Bayer Slovensko a GlaxoSmithKline Slovensko a PriceWaterhouseCoopers.